Tätigkeitsbericht 2001
Übersicht / Qualitätssicherung und Evaluation
Qualitätssicherung durch Qualitätsmanagement: Angewandte Psychotherapieforschung zur Optimierung therapeutischer Versorgung
Management & Planung: Evaluation
H. Kordy, S. Bauer, V. Golkaramnay, S. Haug, R. Percevic, B. Puschner, M. Wolf, A. Herrmann, L. Arikan
Die Frage, ob Qualitätssicherung (QS) und Qualitätsmanagement (QM) für die Psychotherapie und Psychosomatik eingeführt werden soll, ist inzwischen positiv entschieden. Es bleibt die Frage nach dem Wie. Dies gilt nicht nur für die ambulante Versorgung, wo nur wenige Modelle existieren, sondern auch für den stationären Bereich, für den mehrere Ansätze konkurrieren. Dementsprechend wird eine Evaluation der verschiedenen Ansätze gefordert, d.h. Benutzerfreundlichkeit, Kosten und Nutzen sollen die Entscheidung über die Einführung in die klinische Routine leiten.
Die gut etablierte z.T. langjährige Zusammenarbeit mit verschiedenen Fachkliniken, die das Stuttgart-Heidelberg-Modell nutzen, bringt die FS in eine vergleichsweise privilegierte Situation. Die bereits vorliegenden umfangreichen Datensätze können genutzt werden, um entsprechende Fragestellungen explorativ zu untersuchen und gleichzeitig bildet die bewährte Zusammenarbeit eine tragfähige Basis für eine Kooperation zur Untersuchung von speziellen Fragestellungen. Exemplarisch seien hier die Projekte mit der Panorama Fachklinik für Psychosomatik, Psychotherapie und Naturheilverfahren (Ärztlicher Leiter: Dr. P. Dogs) und mit der Sonnenberg-Klinik (Ärztlicher Direktor: Dr. R. Durian, Chefarzt: PD Dr. M. Hölzer) genannt. Während in der Panorama-Fachklinik die technische und psychometrische Optimierung der Nutzung im Mittelpunkt steht, liegt der Schwerpunkt der Weiterentwicklung in Zusammenarbeit mit der Sonnenberg-Klinik bei der Evaluation des Moduls zum Ergebnismonitoring.
Offensichtlich erfüllt das Stuttgart-Heidelberg-Modell weitgehend die Erwartungen der Kliniken. Dafür spricht die Bereitschaft, die Zusammenarbeit in diesem Bereich fortzuführen und sich darüber hinaus an Weiterentwicklungen zu beteiligen. Beispielhaft sei hier die spezielle Variante für eine psychotherapeutisch-psychosomatische Tagesklinik genannt, die in Zusammenarbeit mit der Psychosomatischen Klinik der Städtischen Krankenanstalten Esslingen (Chefarzt: Dr. E. Gaus) und der Arbeitsgruppe der Abteilung für Psychotherapie und Psychosomatische Medizin der Universität Ulm (Prof. Dr. H. Kächele, PD Dr. J. von Wietersheim) entwickelt wird. In der Schussental Klinik Aulendorf (Ärztlicher Leiter: Dr. H. Schlachter) und der Klinik Alpenblick (Ärztlicher Leiter: Dr. G. Glettler) bietet es sich an, die speziellen Herausforderungen aufzugreifen, die durch Patienten mit Rentenwunsch gestellt werden. Die Nutzer des Stuttgart-Heidelberg-Modells werden in diesem Sinne immer mehr zu Partnern bei Forschungsprojekten zur Optimierung der psychotherapeutischen Versorgung. Wie das Projekt "Internet-Brücke" zeigt, das gemeinsam mit der Panorama-Fachklinik und der Techniker Krankenkasse durchgeführt wird (s. Kap. 4.4), kann eine solche Partnerschaft weit über die Anwendung und Weiterentwicklung von QS hinausreichen.
Mit dem erfolgreichen Voranschreiten der Studie "Mit Transparenz und Ergebnisorientierung zur Optimierung der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung", die in Zusammenarbeit mit der Deutschen Krankenversicherung durchführt wird, entsteht die empirische Plattform für ein QM für die ambulante Psychotherapie. Die hohe Teilnahmebereitschaft sowohl von Seiten der Patienten als auch der Therapeuten stimmt positiv für eine Nutzung der Studienergebnisse im klinischen Alltag.
Die Entwicklungen der FS hin zu Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement wecken internationales Interesse. Die ehemaligen Partner des europäischen Forschungsverbundes COST B6 J. Treasure und U. Schmidt (London), F. Lang (St. Etienne), Y. Simon (Brüssel) und P. Machado (Braga) setzen die essstörungsspezifische Variante von AKQUASI ein und sind an technologischen Entwicklungen und dem Austausch von organisatorischen Erfahrungen sehr interessiert. Für ein multizentrisches Projekt, an dem acht Kliniken in Südfrankreich beteiligt sind (Koordinator: J. Pellet, St. Etienne), zur Einführung eines Qualitätsmonitoring für die Behandlung von Patienten mit Schizophrenie hat die FS eine entsprechende Adaptation von AKQUASI übernommen. Nicht zuletzt ist die wissenschaftliche Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe von M. Lambert, Brigham Young University Provo, Utah, zu nennen, die seit 1999 im Rahmen des TransCoop-Programms des Deutsch-Amerikanischen Akademischen Konzils gefördert wird. Die Gastaufenthalte der amerikanischen Kollegen an der FS und die Forschungsbesuche von Mitarbeitern der FS in Utah sind anregend und wissenschaftlich fruchtbar, was gemeinsame Veröffentlichungen und gemeinsam veranstaltete Symposien auf internationalen Kongressen belegen.
Transparenz und Ergebnisorientierung in der ambulanten Psychotherapie: Stand der Studie
Management & Planung: Evaluation
H. Kordy, B. Puschner
Seit September 1998 führt die FS in Zusammenarbeit mit der Deutschen Krankenversicherung (DKV) eine Studie mit der Zielsetzung durch, die wissenschaftlichen Grundlagen für eine ergebnisorientierte ambulante psychotherapeutische Versorgung zu verbessern. In einem kombinierten Quer-/Längsschnittsdesign werden 712 Patienten einer konsekutiven Stichprobe, die einen Antrag zu einer ambulanten Psychotherapie stellten, über einen Zeitraum von zwei Jahren in ihrem Gesundungsverlauf beobachtet. Während die Patienten insgesamt fünfmal eine Einschätzung ihres Gesundheitszustandes abgeben, werden die Therapeuten jeweils zu Beginn und nach 1,5 Jahren um eine klinische Einschätzung gebeten.
Im Berichtsjahr wurden die Rekrutierung und die beiden ersten Zwischenerhebungen abgeschlossen. 712 der 937 von der FS angeschriebenen Patienten schickten ihren ersten Fragebogen zurück (76 %). Die Rücklaufquoten für die erste und zweite Zwischenerhebung liegen bei 77 % bzw. 85 %. Auch die weiteren Erhebungen laufen erfreulich gut. Etwa 78 % bzw. 83 % der bisher kontaktierten Patienten schickten den ausgefüllten vorletzten bzw. letzten Fragebogen zurück. Der Rücklauf bei den Therapeuten (bezogen auf die teilnehmenden Patienten) liegt bei 66 % zu Therapiebeginn und 74 % bei der Erhebung nach 1,5 Jahren bzw. zu Therapieende.
Die Erhebungen werden bis zum Sommer nächsten Jahres abgeschlossen. Dementsprechend erhalten die Datenauswertungen zunehmend an Gewicht. Die erfreulich hohe Teilnahmebereitschaft von Patienten und Therapeuten verspricht eine tragfähige empirische Basis für die Entwicklung eines Ergebnismonitorings für die ambulante Psychotherapie.
Management & Planung: Evaluation
B. Puschner, H. Kordy
Ein beträchtlicher Teil der psychotherapeutischen Versorgung in Deutschland wird über ein aufwendiges Antragsverfahren organisiert. Nicht zuletzt von Therapeuten wird die Frage gestellt, inwieweit dieses zu einer angemessenen und bedarfsgerechten Verteilung von Psychotherapie beiträgt. Geeignete Daten zur Beantwortung dieser Frage sind rar.
Die Daten der TRANS-OP-Studie erlauben, diese Frage zu untersuchen. Dazu können die Angaben von 691 Patienten genutzt werden, die zwischen September 1998 und Februar 2000 eine Anfrage zur Kostenübernahme für ihre Psychotherapie gestellt haben. Die Zahl der Sitzungen, für die die Kostenübernahme zugesagt wird, erwies sich als weitgehend unabhängig von der Art der Störung (ICD-10-Diagnose) und der Schwere der Beeinträchtigung der Behandlungsuchenden (SCL-90-R Globaler Schwere-Index; GBB Gesamtbelastung; Unterskala "soziale Rollenkompetenz" des EB-45 sowie Beeinträchtigung-Schwere-Score) zu
Therapiebeginn. Sie wird vielmehr weitgehend von den administrativ vereinbarten Standardkontingenten für die drei anerkannten Psychotherapieformen bestimmt.
Es ist durchaus üblich, dass Fortsetzungsanträge gestellt - und bewilligt - werden. Eine Auswertung für diejenigen Studienteilnehmer, deren erste Kostenzusage zwei Jahre zurückliegt (N = 510), ergab, dass zwei Drittel von ihnen (67,5 %) keinen, ein Viertel einen, und 7,5 % bereits einen zweiten Verlängerungsantrag gestellt haben. Ob Verlängerung beantragt wird, ist weitgehend unabhängig von der Art der durchgeführten Psychotherapie (Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Psychoanalyse). Unterschiedlich ist jedoch die Anzahl der zugesagten Sitzungen für die Fortsetzung: VT = 20, TP = 30, PA = 80 (Mediane).
Diese - vorläufigen - Ergebnisse legen die Vermutung nahe, dass auch für die Fortsetzung administrative Aspekte eine wichtige Rolle spielen und kaum i. S. einer adaptiven Indikation entschieden wird.
Management & Planung: Evaluation
A. Kühn, B. Puschner, H. Kordy
Eine der Hauptfragestellungen der Studie richtet sich auf die Optimierung des Einsatzes therapeutischer und finanzieller Ressourcen zum Nutzen der Patienten. In der Inanspruchnahme psychotherapeutischer Leistungen schlägt sich nieder, was Patienten von einer ihren Ansprüchen entsprechenden Versorgung erwarten. Die Zusammenarbeit mit der Deutschen Krankenversicherung (DKV) eröffnet über die Abrechnungen einen direkten Zugang zum tatsächlichen Inanspruchnahmeverhalten der Patienten. In einer solchen Rechnung ist jede einzelne therapeutische Sitzung des jeweiligen Patienten mit Datum aufgeführt, so dass Beginn, Ende, Gesamtdauer, Gesamtsitzungszahl, Frequenz und Unterbrechungen verlässlich erfasst werden können (im Sinne einer nicht-reaktiven Messung).
Für einen ersten Überblick wurde eine zufällige Teilstichprobe von 75 Patienten gezogen und deren Abrechnungen ausgewertet. Von den ihnen zugesagten Stunden ( = 61,4; SD = 41,6) hatten diese Patienten in einem Zeitraum von ca. einem Jahr ( = 46,8 Wochen; SD 21,5) im Mittel 32,7 Sitzungen (SD 28,9) oder 54,1 % in Anspruch genommen. Die durchschnittliche Wochenstundenzahl ( = 0,71; SD = 0,47) variierte zwischen den verschiedenen Arten von Psychotherapie. Patienten in Psychoanalyse hatten erwartungsgemäß durchschnittlich mehr Sitzungen pro Woche (N = 17; = 1,11; SD = 0,51) als Patienten in tiefenpsychologisch fundierter (N = 38; = 0,65; SD = 0,47) oder verhaltenstherapeutischer (N = 20; = 0,49; SD = 0,18) Psychotherapie.
Die Aussagekraft dieser vorläufigen Analysen ist begrenzt, da ein Großteil der Behandlungen noch nicht abgeschlossen war. Im Dezember wird die Datenbasis erweitert. Dann werden die Inanspruchnahmedaten von 300 zufällig aus der Stichprobe ausgewählten Patienten (je Richtlinienverfahren 100) für die Auswertung vorbereitet.
Ergebnismonitoring und Feedback
Management & Planung: Evaluation
S. Bauer, H. Kordy
Zunehmend wird eine Evaluation von QS-Maßnahmen gefordert, bevor sie flächendeckend in die Praxis eingeführt werden. Mit der Sonnenberg-Klinik als Kooperationspartner entwickelt die FS seit Januar 2000 ein Ergebnismonitoringsystem und evaluiert seine Wirkung.
Alle in die Klinik aufgenommenen Patienten werden bei Aufnahme, nach vier Wochen sowie bei Entlassung und sechs Monate nach Entlassung mit dem bewährten QS-Instrumentarium befragt. In der Baselinephase (2000), in der noch keine routinemäßigen Qualitätszirkel veranstaltet wurden, wurde der Behandlungsverlauf von n = 207 Patienten erfasst. In der zweiten Phase (Januar bis Juli 2001) wurde in den einzelnen Stationen der Klinik QS nach dem Stuttgart-Heidelberg-Modell praktiziert: In regelmäßig abgehaltenen Qualitätszirkeln wurden die Behandlungsverläufe aller entlassenen Patienten (n = 90) mit den therapeutischen Teams diskutiert. Der Vergleich von der Phasen 1 und 2 ergab weder beim Behandlungsergebnis (Auffälligkeitsrate, SCL-90-R, GBB) noch bei der Aufenthaltsdauer einen Unterschied.
In der derzeit laufenden dritten Phase wird der Bewertungsalgorithmus des Stuttgart-Heidelberg-Modells auf die Daten der Vierwochenerhebung angewendet und als Zwischenrückmeldung an die Therapeuten gegeben. Diese Information wird in schriftlicher Form zeitnah weitergeleitet. Erste Auswertungen deuten darauf hin, dass die therapeutischen Teams die im Feedback enthaltenen Informationen sowohl als relevant als auch als nützlich für die weitere Behandlung erachten.
Die bislang vorliegenden Daten der ersten drei Phasen werden nun genutzt, um ein Prognosemodell zu entwickeln, mit dessen Hilfe dem therapeutischen Team nach der Zwischenerhebung, d.h. nach ca. 4-5 Wochen, eine Information über den zu erwartenden Gesundungsverlauf vermittelt wird. Die Evaluation dieses Feedbacks ist Gegenstand der abschließenden 4. Phase (Hauptphase) der Studie und wird voraussichtlich im Herbst 2002 abgeschlossen.
Methodik & Technik: Evaluation
R. Percevic, A. Herrmann, M. Schick, L. Arikan, H. Kordy
Die Neuprogrammierung der Software zur Unterstützung von kontinuierlichem Ergebnismonitoring und Qualitätssicherung nach dem Stuttgart-Heidelberg-Modell wurde in diesem Jahr fortgesetzt. Die Software wird als Internetapplikation mit folgenden Modulen realisiert:
(1) Computergestützte Testdarbietung mit Unterstützung von adaptiver und sequenzieller Testvorgabe.
(2) Auswertungsfunktionen zum Berechnen von Skalenrohwerten, normierten Werten, erwarteten Werten, reliabler Veränderung, klinisch bedeutsamer Veränderung und Auffälligkeitssignalen.
(3) Rückmeldefunktionen für Ergebnismonitoring, Auffälligkeitssignale, Verläufe, Profile, Qualitätskontrollcharts und Reportcards.
(4) Verwaltungsfunktionen zum Anlegen und Auswahl von Patienten, Therapeuten und Testvorgabeplänen, zum Datenaustausch/Datensicherung und zur Datenerfassung über Scanner.
Die Module 1 bis 3 sind inzwischen weitgehend fertiggestellt. Die Umstellung bestehender klinikspezifischer Versionen auf das neue System erfolgt parallel zu der Implementation des Verwaltungsmoduls und der Erstellung von Benutzerhandbüchern.
Die Herausforderung für das nächste Jahr wird, neben dem kontinuierlichen Ausbau der Funktionalität der Software, die Systemeinführung in die psychotherapeutische Routinebehandlung sein.