Übersicht / Neue Technologien

• Nachsorge mit SMS bei Bulimia nervosa
  

• Adaptiv-sequenzielle Testvorgabe
  

• Computerunterstützte Darbietung von Selbstbeurteilungsverfahren
  

• Internet-Gruppe: Eine Brücke zwischen stationärer und ambulanter Psychotherapie
  

Management & Planung: Evaluation
R. Percevic, S. Bauer, M. Schick, S. Stranka, H. Kordy

Die MZ-ESS hatte ergeben, dass nur 32 % der wegen Bulimia nervosa stationär behandelten Patientinnen die Therapie weitgehend frei von Essstörungssymptomen beenden und die Rückfallrate nach 30 Monaten 45 % beträgt. Nach einer Untersuchung der Klinik am Corso in Bad Oeynhausen nimmt entgegen den Erwartungen der Therapeuten weniger als die Hälfte der Patientinnen nach einer stationären Therapie eine ambulante Therapie auf.
Zwischen der Klinik am Corso und der FS wurde daher eine Pilotstudie verabredet, um zu erproben, ob Minimalinterventionen über den "Short Message Service" (SMS) die Nachsorgemaßnahmen sinnvoll ergänzen können. SMS bietet sich besonders bei der Zielgruppe junger Frauen an, welche schon heute zu 80 % aktiv SMS nutzen. Ziel der SMS-Nachsorge ist es, die Patientinnen nach ihrer Entlassung aus der Klinik für eine begrenzte Zeit kostengünstig und ohne großen Zeitaufwand unterstützend zu begleiten.
Das Konzept baut auf zwei Prinzipien auf: Zum einen wird eine soziale Unterstützung angeboten, zum anderen werden Rückmeldungen zum Symptomzustand gegeben. Dabei werden positive Veränderungen verstärkt und bei negativen Veränderungen werden alternative Verhaltensweisen angeregt. Mindestens einmal wöchentlich wird von den Patientinnen eine SMS mit Kurzbeurteilung zu Körperwahrnehmung, Essattacken und kompensatorischem Verhalten erwartet. Daneben können die Patientinnen jederzeit freie SMS abschicken. Die Patientinnen erhalten einmal wöchentlich eine teil-automatisierte Antwort, in der der aktuelle Symptomzustand und ggf. seine Veränderung berücksichtigt werden. Ebenso werden die eingegangenen freien SMS durch eine psychologisch geschulte Hilfskraft einbezogen. Bei Auffälligkeiten wird der betreuende Therapeut hinzugezogen. Die SMS-Begleitung wird über sechs Monate angeboten. Für diesen Zweck wurde ein Computer-Programm entwickelt, das die teil-automatisierten Antworten aus einer Liste vorbereiteter Rückmeldungen auswählt. Ziel der Pilotstudie ist es, technisch-organisatorische und Akzeptanzfragen zu klären. Weiter wird eine Abschätzung der Effektivität angestrebt sowie die Symptomverläufe und die freien SMS-Nachrichten analysiert. Eine Stichprobe von ca. 30 teilnehmenden Patientinnen wird für diesen Zweck im Laufe der nächsten sechs Monate rekrutiert werden.

Methodik & Technik: Diagnose & Indikation
R. Percevic, H. Kordy

Der Fragebogensatz für Qualitätssicherung nach dem Stuttgart-Heidelberg-Modell besteht aus über 300 Items, welche Patienten bei Aufnahme und Entlassung beantworten. Es erscheint nicht praktikabel, zu jeder der im Rahmen des kontinuierlichen Ergebnismonitorings vorgesehenen Zwischenerhebungen einen so umfangreichen Fragebogen vorzulegen. Eine Evaluation anhand ausgewählter Instrumente korreliert allerdings nur moderat mit einer Therapieevaluation anhand der gesamten Testbatterie.
Um die Zahl von Items bei Zwischenerhebungen auf eine praktikable Größe zu reduzieren, ohne dabei wichtige Informationen zu verlieren, bieten sich zwei Strategien an: (1) adaptives Testen, bei dem die Itemreihenfolge auf jeden Patienten individuell zugeschnitten wird, und (2) sequenzielles Testen, bei dem weitere Items nur vorgegeben werden, solange keine Therapieevaluation möglich ist.
In einer Simulationsstudie wurden diese beiden Strategien für den QS-Fragebogensatz und klinisch bedeutsame Veränderung als Evaluationskriterium ausprobiert. Die Studie basiert auf Daten von 1.197 Patienten, welche von 1995 bis 2001 in der Panorama Fachklinik Scheidegg die kompletten Aufnahme- und Entlassungsbögen beantwortet haben. Untersucht wurden die SCL-90-R mit 90 Items, das IIP mit 64 Items und der GBB mit 24 Items. Kriterium war die Zahl von Items, welche nötig sind, um mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit < 0,05 klinisch bedeutsame Veränderungen zu erkennen. Verglichen wurde (1) die Itemreihenfolge, wie sie die Testhandbücher vorsehen, (2) die adaptiven Itemreihenfolgen nach dem "maximum-information"-Ansatz und (3) der Wissensraumtheorie sowie (4) eine nichtadaptive Reihenfolge wie bei schrittweiser Re-gression. Die Testwerte wurden durchgehend über eine kleinste-Quadrat Schätzung bestimmt.
Als beste Lösung ergab sich überraschenderweise die nichtadaptive Aufnahmereihenfolge (4). Bei dieser sequenziellen Itemvorgabe waren für die Hälfte aller Patienten weniger als 22 Fragen bei der SCL-90-R, weniger als 21 Fragen beim IIP und weniger als 11 Fragen beim GBB nötig. Als nächstes gilt es, diese Simulationsergebnisse in einer realen sequenziellen Testsituation zu überprüfen (siehe "Computerunterstützte Darbietung von Selbstbeurteilungsverfahren", Kap. 4.3).

Methodik & Technik: Diagnose & Indikation
R. Percevic

Die Datensammlung zu dieser im Jahr 2000 begonnenen Studie geht dem Ende zu. Inzwischen haben 225 Patienten an der Untersuchung teilgenommen. Die vorläufige Datenauswertung lässt folgende Schlüsse zu:
1. Die Akzeptanz computergestützter Darbietung ist sehr hoch. 82 % bevorzugen die computergestützte Darbietung gegenüber der Papier-Bleistift-Darbietung. Die Akzeptanz wird weder von der Darstellungsform noch von Alter, Geschlecht und PC-Erfahrung beeinflusst. Alter und PC-Erfahrung haben jedoch Einfluss auf die Verständlichkeit der Benutzungsanweisungen und auf die erlebte Anstrengung. Freie Kommentare sind überwiegend positiv, wobei sich die meiste Kritik gegen die Darstellungsform richtet, bei der keine nachträglichen Änderungen möglich sind.
2. Die Darstellungsform hat, mit Ausnahme der itemweisen Darstellung, wenig Einfluss auf die Rohwertverteilungen. Itemweise Darstellung führt zur Angabe von deutlich mehr Symptomen als dies bei Papier-Bleistift-Darstellung der Fall ist (siehe exemplarisch für den GBB in Abbildung 1). Die Reliabilität (interne Konsistenz) ist unabhängig von der Darstellungsform. Die Konstruktvalidität ist bei computergestützter Darstellung tendenziell höher (höhere Retestkorrelationen bei niedrigerer Korrelation entfernter Instrumente). Die Zahl der fehlenden Werte fällt im Vergleich zur Papier-Bleistift-Darstellung bei computergestützter Darstellung mit einer Warnmeldung von 3 % auf 1 %.
3. Die Rückmeldung von Zwischenergebnissen an Therapeuten und Patienten zeigt weder Auswirkung auf das Therapieergebnis noch auf die Dauer der Therapie oder auf die therapeutische Arbeitsbeziehung.
Im weiteren Verlauf der Studie ist die Erprobung sequenzieller Itemvorgaben in Vorbereitung (siehe "Adaptiv-sequenzielle Testvorgabe" in diesem Tätigkeitsbericht). Die Fragen dabei lauten, (1) ob die Itemreihenfolge einen Einfluss auf das aktuelle Antwortverhalten hat und (2) ob die Zahl beantworteter Items einen Einfluss auf das künftige Antwortverhalten hat. Daneben steht auch die Auswertung schon erhobener Itemresponsezeiten an.
Abbildung: Vergleich der Rohwertverteilungen bei Papier-Bleistift-Darbietung sowie computergestützte itemweise Darbietung und computergestützte seitenweise Darbietung des Giessener Beschwerdebogens (P-P Chart).

Methodik & Technik: Evaluation
V. Golkaramnay, H. Kordy in Zusammenarbeit mit der Panorama Fachklinik Scheidegg und der TechnikerKrankenkasse

Bei etwa 80 % der Patienten wird am Ende einer stationären psychotherapeutisch-psychosomatischen Behandlung eine ambulante Weiterbehandlung von den Patienten selbst gewünscht oder von den Therapeuten empfohlen. Jedoch lässt sich dies nicht immer direkt im Anschluss an die stationäre Behandlung realisieren. Das mag zu dem nicht unerheblichen Rückfallrisiko beitragen. Immerhin 26 % der Patienten, die ihre Behandlung in deutlich verbessertem Gesundheitszustand beenden, haben ein Jahr nach Therapieende einen Teil dieser Verbesserungen wieder verloren. Mit der Überbrückung der kritischen Zeit zwischen stationärer und ambulanter Therapie kann möglicherweise das Rückfallrisiko für diese Patienten vermindert werden.
Die zunehmende Verbreitung von Computern und Informationstechnologien in den letzten Jahren hat neue Kommunikationsmöglichkeiten eröffnet. Insbesondere das Internet verspricht neue Möglichkeiten und Vorteile in der psychotherapeutischen Versorgung. In einem Gemeinschaftsprojekt mit der Panorama Fachklinik Scheidegg und der Techniker Krankenkasse, das seit Juni 2001 läuft, erprobt die FS das Medium Internet als Brücke zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. Zur Untersuchung der Akzeptanz und des Effektes dieser Brücke werden insgesamt 100 Patienten an Chat-Gruppen teilnehmen, wobei die Teilnahmedauer für die einzelnen Patienten 12-15 Wochen beträgt. Zum Monitoring des körperlichen und psychosozialen Gesundheitszustandes der Teilnehmer werden zusätzlich zu den QS-Standarderhebungen Online-Fragebogen (EB-45, BSI und GBB) eingesetzt. Diese werden von den Patienten wöchentlich ausgefüllt. Eine Kontrollgruppe von 100 Patienten wird nach dem matched-pair-Verfahren aus den Patienten rekrutiert, die nicht an der Internet-Brücke teilnehmen können. In der ersten Entwicklungsphase des Projektes (bis Oktober 2001) wurden die technischen Voraussetzungen und eine geeignete Internetumgebung unter der Beachtung der besonderen Datenschutzanforderungen geschaffen und die Informations- bzw. Schulungsmaterialien für Patienten und Therapeuten entwickelt. In mehreren Probesitzungen wurden die technischen Voraussetzungen für die Interaktion im Chatroom optimiert. Die Rekrutierung startete Mitte November mit bisher guter Resonanz. Die erste Gruppe mit 10 ehemaligen Patienten begann Ende November. Das Projekt wird voraussichtlich Ende 2003 abgeschlossen.