Übersicht / Diagnostik und Verfahren

• Adaptive Indikation in der stationären Psychotherapie

• Die Rolle des Zielbereiches bei klinisch bedeutsamer Veränderung

Management & Planung: Evaluation
R. Percevic, H. Kordy

Als Verallgemeinerung der Vorjahresuntersuchung "Ergebnismonitoring: Wofür sind Zwischenerhebungen gut?" wurden die in der Pilotstudie "Adaptive Indikation in der stationären Psychotherapie" gesammelten Daten im Hinblick auf folgende Fragen untersucht: (1) "Lässt sich der Befund unabhängiger aufeinanderfolgender Veränderungsraten in einer anderen Klinik replizieren?" (2) "Gilt der Befund unabhängiger aufeinanderfolgender Veränderungsraten auch bei Betrachtung von mehr als zwei Veränderungsraten?" und (3) "Was folgt daraus für die Durchführung eines Ergebnismonitorings im Therapieverlauf.
Die empirische Basis bildete der Verlauf der psychischen Beeinträchtigung (gemessen mit der GSI-Skala der SCL-90-R) von 77 Patienten, die während ihrer Behandlung alle vier Wochen befragt wurden. Verläufe beschreiben wir über die Symptomschwere S, gemessen zu aufeinanderfolgenden Zeitpunkten t als {S(t), t=0,1,...,T}. Zur Klärung der Fragen (1) und (2) wurde geprüft, ob die Vorhersage von S(T) anhand von S(T-1) mit Einbeziehung des vorausgegangenen Verlaufes {S(n), n=1,2,...,T-2} verbessert wird. Frage (3) wurde über die Vorhersage von t(S) angegangen. S(t) und t(S) wurden aus der besten linearen erwartungstreuen Schätzung der individuellen Verlaufsparameter a und b eines linearen [S(t)=a*t+b] und eines loglinearen [S(t)=a*log(t)+b] Modells (SAS PROC MIXED) vorhergesagt. Es zeigte sich, dass Verlaufsinformationen die Prognose nicht verbessern. Die Vorhersage, die allein die letzte Messung (hier: die vierte) nutzte, war die beste bei einem durchschnittlichen Prognosefehler von 0.21 Skalenpunkten. Vorhersagen anhand des linearen Models waren besser als die anhand des loglinearen, d.h. die Therapieeffektivität nahm mit der Dauer der Behandlung nicht ab (für die beobachtete Therapiezeitspanne und die beobachtete Symptomschwere). Der durchschnittliche Prognosefehler der vorhergesagten Zeit bis zum Erreichen des funktionalen Bereiches betrug nach vier Messungen 31 Tage. Fazit: Der vorausgegangene Symptomverlauf trägt nicht zur Vorhersage für den weiteren Verlauf bzw. den Behandlungserfolg bei. Hingegen kann der Symptomstatus zur Zwischenerhebung durchaus zur Anpassung der Therapiedauer genutzt werden. Die Zeitwahl für die nächste Zwischenerhebung kann sich dabei an der vorhergesagten Dauer bis zum Erreichen des funktionalen Bereiches orientieren.

Die Rolle des Zielbereiches bei klinisch bedeutsamer Veränderung

Methodik & Technik: Evaluation
R. Percevic, S. Bauer, H. Kordy

Um als klinisch bedeutsam verbessert klassifiziert zu werden, muss der Zustand eines Patienten (1) eine reliable Verbesserung zeigen und (2) einen Zielbereich erreichen. Diese Arbeit geht näher auf die Bedeutung des Zielbereiches für die Validität klinisch bedeutsamer Veränderung ein und illustriert diese in einer empirischen Studie.
Am Beispiel des Globalen Schwere-Indexes (GSI) der Symptom-Check-List (SCL-90-R) wurde zunächst der Zusammenhang zwischen der Wahl des Zielbereiches (definiert über einen Trennwert), der Rate klinisch bedeutsamer Veränderung sowie der Sensitivität und Spezifität untersucht. Dem lag die Annahme zugrunde, dass der Trennwert möglichst gut zwischen Patienten und Nichtpatienten trennen sollte. Darüber hinaus wurde der Zusammenhang zwischen klinisch bedeutsamer Veränderung auf der einen und relevanten Kriterien auf der anderen Seite gezeigt. Dazu wurden (1) die Häufigkeit von Suizidgedanken, (2) die selbst erlebte Arbeitsunfähigkeit und (3) der Wunsch nach Weiterbehandlung jeweils zum Zeitpunkt der Entlassung aus der stationären Psychotherapie herangezogen.
Empirische Grundlage für die Analysen bilden eine Bevölkerungsstichprobe (N = 2.145), die 1996 bundesweit erhoben wurde und eine Patientenstichprobe (N = 1.665), die im Rahmen des routinemäßigen Qualitätssicherungsprogramms an der Panorama-Fachklinik Scheidegg/Allgäu zwischen 1995 und 2000 erfasst wurde. Abbildung 1 zeigt den Einfluss des Zielbereiches auf die Rate klinisch bedeutsamer Veränderung sowie die Sensitivität, Spezifität und Kriteriumsvalidität. Da klinisch bedeutsame Veränderung zwar ein operationales, aber kein statistisches Konzept darstellt, ist die Wahl des Zielbereiches aus statistischer Sicht arbiträr. Statt einer einheitlichen Regelung zur Bestimmung des Zielbereiches bzw. des Trennwertes, welche auf Kosten der klinischen Relevanz geht, scheint es uns sinnvoller, den Zielbereich nach klinischen Gesichtspunkten auszuwählen, wobei die Berücksichtigung von Fehlklassifikationsraten und Kriteriumsvalidität hilfreich sein kann. Beim SCL-90-R GSI erfüllt ein Trennwert zwischen 0.4 und 0.7 am ehesten die gestellten Anforderungen.