Tätigkeitsbericht 2000
Übersicht / Qualitätssicherung und Evaluation
Transparenz und Ergebnisorientierung in der ambulanten Psychotherapie: Stand der Studie
Ergebnismonitoring und Rückmeldung: Mittel zur Optimierung stationärer Behandlung?
Qualitätssicherung durch Qualitätsmanagement: Angewandte Psychotherapieforschung zur Optimierung therapeutischer Versorgung
Management & Planung: Evaluation
H. Kordy, S. Bauer, V. Golkaramnay, R. Percevic, B. Puschner, A. Herrmann, L. Arikan, W. Hannöver
Qualitätssicherung (QS) und Qualitätsmanagement (QM) werden allmählich zur Routine in der stationären Psychotherapie und Psychosomatik. Mit der Anzahl der Kliniken, die eine Realisierung in Angriff nehmen, wächst auch die Zahl der Interessenten am Stuttgart-Heidelberger Modell der FS. Die Attraktivität des Modells ist nicht zuletzt in seiner hohen technischen und psychometrischen Flexibilität begründet, die sowohl eine kontinuierliche Anpassung an Entwicklungen in der QS als auch an spezifische Anwenderwünsche ermöglichen.
Wie bisher bietet die FS den Kliniken, die ihre QS selbständig durchführen wollen, die speziell für die QS in diesem Feld entwickelte Software AKQUASI sowie weitere technische Hilfe an. Für diejenigen Kliniken, die zentrale Aufgaben eines QM wie z.B. die Durchführung klinischer Qualitätszirkel und die Erstellung eines Jahresberichtes delegieren wollen, bietet die FS ein Service-Paket zur externen Unterstützung des internen QM an. Derzeit benutzen mehr als 20 Kliniken die Software selbständig, während 5 Kliniken den umfangreicheren Service in Anspruch nehmen. Im Berichtsjahr wurden bewährte Partnerschaften erfolgreich weitergeführt und einige neue Partner gewonnen:
Die Zusammenarbeit der FS mit der Panorama Fachklinik für Psychosomatik, Psychotherapie und Naturheilverfahren (Ärztlicher Leiter: Dr. P. Dogs) läuft nun im sechsten Jahr. Nach wie vor werden pro Jahr rund 270 zufällig ausgewählte Behandlungen in der QS erfaßt und bewertet, so daß ein stetig wachsender Datenbestand mit Informationen von Behandlungsbeginn, Behandlungsende sowie von katamnestischen Befragungen 6 und 12 Monate nach Behandlungsende vorliegt.
Ebenso dauerhaft ist die Zusammenarbeit mit der Psychosomatischen Klinik der Städtischen Krankenanstalten Esslingen (Chefarzt: Dr. E. Gaus). Hier geht die Zusammenarbeit bereits ins siebte Jahr. Die regelmäßig alle vier Wochen stattfindenden Qualitätszirkel unter externer Beratung durch einen Mitarbeiter der FS sind nach wie vor fester Bestandteil des klinischen Alltags und werden vom therapeutischen Team als anregend und für die tägliche Arbeit als wertvoll beurteilt.
Weitergeführt wird auch die QS in der Klinik Wollmarshöhe in Bodnegg/Allgäu (Ärztlicher Leiter: Dr. K. Mehl), nachdem durch Personalwechsel in der Klinik zunächst eine Pause eingetreten war.
Von besonderer Bedeutung gerade für die Vertiefung der wissenschaftlichen Zusammenarbeit ist die Entscheidung der Sonnenberg Klinik Stuttgart (Ärztliche Leiter: PD Dr. M. Hölzer und Dr. R. Durian), mit Beginn des Jahres 2000 die QS nach dem Stuttgart-Heidelberger Modell einzuführen. Diese Klinik ist eine der wenigen psychotherapeutischen Fachkliniken, die ausschließlich für die akute Versorgung zuständig ist. Das heißt z.B., daß die Therapiedauern viel stärker den individuellen Bedürfnissen der Patienten angepaßt werden können als in der Reha-Versorgung, wo die Therapie meist über relativ fixe Kontingente (mit Verlängerungsmöglichkeiten) geplant wird. Dies eröffnet die Möglichkeit, spezifische Fragestellungen der systematischen Therapieplanung mit Ergebnismonitoring und QM zu verbinden.
Mit der Schussental Klinik Aulendorf (Ärztlicher Leiter: Dr. H. Schlachter) wurde ein neuer engagierter Partner gewonnen, der auch an einer gemeinsamen wissenschaftlichen Nutzung der Daten interessiert ist. Das Interesse richtet sich aktuell besonders auf die Exploration der Effektivität und Akzeptanz des therapeutischen Programms für ältere Patienten (60 Jahre und älter). Nach intensiver Vorbereitung startete die QS nach dem Stuttgart-Heidelberger Modell im Mai 2000. Inzwischen sind 250 Patienten erfaßt. Nach anfänglicher Skepsis erhalten die im zweimonatigen Abstand durchgeführten klinischen Qualitätszirkel inzwischen eine positive Resonanz.
Die Einführung der QS wurde auch mit der Klinik Alpenblick Isny (Ärztlicher Leiter: Dr. G. Glettler) verabredet. Die Erprobungsphase der Datenerhebung steht vor einem erfolgreichen Abschluß. Mit Beginn des Jahres wird die Klinik die umfassende Betreuung durch die FS nutzen. Auch mit diesem neuen Partner verbinden die FS gemeinsame wissenschaftliche Interessen, die mit der QS in Zusammenhang stehen. Die Klinik Alpenblick ist der klinische Partner für einen gemeinsamen Forschungsantrag im Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbund Ulm.
"Jeder Mangel ist ein Schatz!" Dieses Motto der QS, das anschaulich die Erwartung ausdrückt, daß ständiges systematisches Lernen zu Verbesserungen führt, wird zunehmend Realität. Durch Rückmeldungen über die Praktikabilität der Module von AKQUASI und durch Anmeldung von Anwenderwünschen werden sowohl technologische als auch konzeptuelle Weiterentwicklungen motiviert. Die Bereitschaft der Kliniken, die zum Zwecke der QS erhobenen Daten nun auch gemeinsam wissenschaftlich zu nutzen, macht diese Daten zu einem Schatz. Jetzt beginnt sich auch zunehmend auszuzahlen, daß mit der routinemäßigen Durchführung der Datenerhebung für die QS eine empirische Plattform geschaffen wird, auf die ohne großen Aufwand temporär Studien zu spezifischen Fragestellungen aufgesetzt werden können. Einige Beispiele finden sich später in diesem Bericht.
Gut vorangekommen ist auch die Studie zur Optimierung der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung, die die FS in Zusammenarbeit mit der Deutschen Krankenversicherung (DKV) durchführt. Besonders erfreulich ist, daß sich offensichtlich bei vielen niedergelassenen Praktikern die Skepsis zu einer kritischen Neugier wandelt. Dafür sprechen sowohl die unter Berücksichtigung der spezifischen Rekrutierungsbedingungen insgesamt recht hohe Beteiligung von Therapeuten als auch das Echo, das die Studie in den entsprechenden E-Mail-Netzwerken findet. Der Wandel zu einer aufgeschlossenen Auseinandersetzung mit der Studie hat sich insbesondere in den Diskussionen bei den beiden – gut besuchten - Informationsforen zum Zwischenstand der Studie gezeigt und ist dort sicher weiter verstärkt worden.
Qualitätssicherung, Ergebnismonitoring und –management sind auch in der internationalen Psychotherapieforschung aktuelle Themen, wie das Interesse an der von der FS mitinitiierten Special Interest Group "Service Research" der Society for Psychotherapy belegt. Einer der Co-Initiatoren war Michael Lambert (Brigham Young University, Utah), mit dessen Arbeitsgruppe die FS seit einigen Jahren eng kooperiert (seit 1999 im Rahmen des TransCoop-Programms des Deutsch-Amerikanischen Akademischen Konzils gefördert). Auch das Konsortium, zu dem sich Arbeitsgruppen aus 6 europäischen Ländern mit der FS zusammengeschlossen hatten, um ein Verbundprojekt im Rahmen des 5. Rahmenprogramms der EU zu beantragen, ist trotz erfolgloser Bewerbung weiter an einer Zusammenarbeit interessiert. Dies zeigt sich neben der erneuten Antragstellung in bilateralen Kooperationen; insbesondere ist hier die Beteiligung der FS an einem von der französischen Regierung geförderten Projekt zur Implementierung einer QS für die therapeutische Versorgung schizophrener Patienten zu nennen.
Transparenz und Ergebnisorientierung in der ambulanten Psychotherapie: Stand der Studie
Management & Planung: Evaluation
H. Kordy, B. Puschner
Seit September 1998 führt die FS in Zusammenarbeit mit der Deutschen Krankenversicherung (DKV) eine Studie mit der Zielsetzung durch, die wissenschaftlichen Grundlagen für eine ergebnisorientierte ambulante psychotherapeutische Versorgung zu verbessern. In einem kombinierten Quer-/Längsschnittdesign wird eine konsekutive Stichprobe von inzwischen N = 690 Versicherten, die einen Antrag zu einer ambulanten Psychotherapie stellten, über einen Zeitraum von zwei Jahren beobachtet und der Verlauf ihrer Gesundung untersucht. Die Therapeuten werden jeweils zu Beginn und Ende der Psychotherapie um eine klinische Einschätzung gebeten.
Die Einschlußphase wurde im Sommer diesen Jahres abgeschlossen. 690 der 910 von der FS angeschriebenen Patienten schickten ihren ersten Fragebogen zurück (76%). Die Rücklaufquoten für die erste und zweite Zwischenerhebung liegen bei 77% bzw. 79%, die für die Erhebung nach 1 1/2 Jahren bei 67%. Der Rücklauf bei den Therapeuten liegt bei 66% (der teilnehmenden Patienten). Die Stichprobe umfaßt 55 % Frauen und 45% Männer im mittleren Alter von 43,2 Jahren (SD=11,4). Ein typischer Studienteilnehmer ist verheiratet, Anfang 40, mit akademischer Ausbildung. Für 52% wurde eine tiefenpsychologische Psychotherapie, für 32% eine Verhaltenstherapie und für 16% eine Psychoanalyse beantragt und bewilligt. Alle drei Gruppen zeigten auf den verwendeten psychometrischen Skalen deutlichen Krankheitswert; die Unterschiede zwischen den drei Gruppen waren eher gering. Der Zugang ist aufwendig und langwierig. Die Dauer von erster Anfrage bei der DKV bis zur Kostenzusage beträgt im Mittel 128 Tage (SD = 83), dabei geht nur ein sehr kleiner Teil in die Verwaltung (DKV) bzw. die Erstellung des Gutachtens.Der Stand der Studie und die Zwischenergebnisse wurden auf zwei Studienforen (Stuttgart, September 2000 und Köln, Oktober 2000) vorgestellt und die mögliche Nutzung solcher Ergebnisse an klinischen Beispielen demonstriert. Die Teilnahme von zusammen ca. 120 Teilnehmern und die regen Diskussionen belegen das Interesse an dieser Studie.
Management & Planung: Evaluation
H. Kordy, S. Bauer, B. Puschner
Voraussetzungen für ein Ergebnismonitoring sind ein Inventar zur Erfassung ergebnisrelevanter Merkmale, standardisierte Bewertungsregeln, eine Interpretationsheuristik sowie Kommunikationsmittel. Das "Stuttgart-Heidelberger Modell" zur Qualitätssicherung in der Psychotherapie bietet gut erprobte Lösungen für die ersten beiden Komponenten. Die Studie zu "Transparenz und Ergebnisorientierung" schafft die empirische Basis für die Entwicklung einer Interpretationsheuristik.
Der derzeitige Stand der Studie erlaubt einen Einstieg in die Analyse der Anfangsphase der Behandlung (6-12 Monate). Für die psychische Gesamtbelastung, gemessen mit dem EB-45, ergeben sich Quoten reliabler Verbesserungen von 21,0% (4 Wochen), 25,7% (8 Wochen), 33,5% (16 Wochen), 42,4% (26 Wochen) und 53,3% (52 Wochen). Ähnlich ist das Bild für die funktionellen körperlichen Beschwerden, gemessen mit dem Gießener Beschwerdebogen: 39,0% (4 Wochen), 38,3% (8 Wochen), 43,9% (16 Wochen), 40,0% (26 Wochen) und 41,0% (52 Wochen). Die Geschwindigkeit der Veränderung scheint am Anfang der Behandlung relativ groß zu sein, dann abzunehmen und auf einem Plateau zu münden. Dies spricht dafür, ein logarithmisches Grundmodell für die Modellierung des Gesundungsverlaufes mit Methoden der Hierarchisch Linearen Modellierung zu wählen. Eine probehalber durchgeführte Schätzung führt zu einer akzeptablen Datenanpassung, wobei die Ausgangsbelastung des Patienten die Geschwindigkeit der Veränderung zu beeinflussen scheint.
Die Diskussion von klinischen Fallbeispielen anläßlich der Studienforen in Stuttgart und Köln stützen die Erwartung, daß solche Verlaufsmodelle eine nützliche Information für die adaptive Therapie- und Versorgungsplanung darstellen können. Allerdings sind dazu differenzierte, stärker auf die individuellen Besonderheiten der Patienten abgestimmte Modelle nötig, die mit Fortschreiten der Studie erwartet werden.
Methodik & Technik: Evaluation
R. Percevic, A. Herrmann, L. Arikan, H. Kordy
Die konsequente Weiterentwicklung des Stuttgart-Heidelberger Modells zu einem Qualitätsmanagement ist auf mittlere Sicht nur mit einer Neuprogrammierung der zentralen Software, AKQUASI, möglich. Die geplante Lösung wird folgende Anforderungen erfüllen: (1) schnelle, zuverlässige Erfassung der Patientendaten mit drei Optionen: a) Fragebögen werden in Papier/Bleistift-Form ausgefüllt und dann von Hand eingegeben, b) die Fragebögen werden in Papier/Bleistift-Form ausgefüllt und danach gescannt oder c) die Fragebögen werden direkt am Rechner ausgefüllt; (2) effiziente Verwaltung in einem Datenbankserver, was neben einer hohen Datensicherheit einen schnellen und flexiblen, passwortgeschützten Zugriff gewährleistet; (3) informative und zeitnahe Rückmeldungen (z.B. standardisierte Ergebnisbewertung, Skalenprofile, Qualitätskontroll-Charts usw. ) sowohl gedruckt als auch Online; (4) einfache Benutzung ohne lange Einarbeitungszeit; (5) weitgehend plattformunabhängige und skalierbare Lösung; (6) gute Dokumentation, modulare Kodierung und Erweiterbarkeit.
Die verfügbaren Ressourcen der FS legen eine Realisierung mit Open-Source-Software nahe. AKQUASI 2002 wird komplett als Intra-/Internet-Lösung realisiert. Als Betriebssystem für den Serverrechner wird Linux eingesetzt, für den WEB-Server Apache und für den SQL-Server Interbase. Serverseitig wird in PHP programmiert, klientenseitig wird DHTML (HTML, JavaScript, CSS) eingesetzt. Das ermöglicht den Zugriff auf den Serverrechner über Intranet oder Internet von jedem beliebigen browserfähigen Rechner (Windows, Mac, Linux, …). Kliniken können ihr internes Computernetz nutzen, um Daten an beliebigen Rechnern einzugeben bzw. von jedem Rechner aus auf diese Daten zuzugreifen (Bild 1). Kleine Kliniken und Praxen können weiter das gesamte Qualitätsmanagement auf einem einzigen Rechner laufen lassen und bei Bedarf den FS-Server ansprechen.
Die Arbeiten laufen seit Frühjahr 2000, eine lauffähige Version ist für Ende 2001 geplant. Die Spezifikation von AKQUASI 2002 und die Definition der Datenbankstruktur, der Funktionen und Benutzeroberfläche sind abgeschlossen sowie die Entwicklungsumgebung um einen Linux-Server aufgebaut.
Bild 1. AKQUASI 2002 Beispielskonfiguration
Adaptive Indikation in der stationären Psychotherapie
Management & Planung: Evaluation
A. Catina, R. Percevic, V. Schulmann, S. Bauer, B. Hering, H. Kordy in Zusammenarbeit mit M. Hölzer und W. Duba (Sonnenberg Klinik Stuttgart)
Die Datensammlung zur 1997 von der FS und der Sonnenberg Klinik Stuttgart gemeinsam initiierten Pilotstudie um die Frage "Wer braucht wieviel Therapie, um welche Ziele zu erreichen?" wissenschaftlich zu klären, ist abgeschlossen. 77 individuelle Behandlungs- und Krankheitsverläufe sind - wie in den vergangenen zwei Jahren berichtet - ein Jahr lang nach der Klinikaufnahme durch Selbstbeurteilungsverfahren und Expert-Rating-Systeme dokumentiert worden (Abb.1).
Abb. 1: Beschreibung der untersuchten Stichprobe
Im kommenden Jahr wird untersucht, welchen Informationsbeitrag einzelne Zwischenerhebungen zur Vorhersage von Therapieergebnis und Therapiedauer leisten. Es ist zu klären, wie viele Zwischenerhebungen notwendig sind und in welchem zeitlichen Abstand sie für eine adaptive Therapieplanung ausreichend sind.
Die Daten der Studie bilden darüber hinaus die empirische Basis des Promotionsvorhabens eines Kollegen aus der Sonnenberg Klinik. Im Zentrum dieser Arbeit steht der Verlauf der therapeutischen Arbeitsbeziehung (erfaßt mit dem Helping Alliance Questionnaire, HAQ) über die verschiedenen Phasen des stationären Aufenthaltes.
Ergebnismonitoring und Rückmeldung: Mittel zur Optimierung
stationärer Behandlung?
Management & Planung: Evaluation
S. Bauer, H. Kordy
Ein Kritikpunkt an der Qualitätssicherung (QS) ist der, daß sie zwar das Lernen aus Fehlern fördert, aber die Vermeidung von Fehlern eine untergeordnete Rolle spielt. An der FS wie an anderen QS-Zentren rücken daher Entwicklungen und Erprobungen von Systemen des Ergebnismonitorings in den Mittelpunkt. Ziel ist die Bereitstellung relevanter Informationen für eine adaptive Therapieplanung.
Eine systematische Entwicklungs- und Erprobungsstudie wurde mit der Sonnenberg Klinik Stuttgart vereinbart und ein 4-Phasen-Design entwickelt. Phase 1 – Baseline (wurde mit Ende des Berichtsjahres abgeschlossen): Alle in die Klinik aufgenommenen Patienten wurden bei Aufnahme, nach vier Wochen, bei Entlassung sowie sechs Monate nach der Entlassung mit dem bewährten QS-Instrumentarium befragt. Dem Team wurde das Prinzip der klinischen Qualitätszirkel vorgestellt, ohne jedoch routinemäßig Qualitätszirkel zu veranstalten. Phase 2 – Standardrückmeldung nach dem Stuttgart-Heidelberger Modell: Ab Januar 2001 wird zunächst das Stuttgart-Heidelberger Modell der QS etabliert werden. Das therapeutische Team wird regelmäßig Ergebnisbewertungen zu allen entlassenen Patienten erhalten, die in den klinischen Qualitätszirkeln in den einzelnen Abteilungen exemplarisch besprochen werden. Phase 3 – Zwischenrückmeldung: Der Bewertungsalgorithmus des Stuttgart-Heidelberger Modells wird auf die Daten der Vierwochenerhebung angewendet werden. Das Ergebnis wird innerhalb von ca. einer Woche unkommentiert als Zwischenrückmeldung an die Kliniker weitergegeben. Phase 4 – Zwischenrückmeldung mit Prognose: Die Daten der Phasen 1-3 werden genutzt, um ein Prognosemodell unter Einbeziehung der Zwischenerhebung zu entwickeln. Zwischenbewertung und Prognose werden an das Team ca. eine Woche nach der Zwischenerhebung rückgemeldet.
Die Effekte der drei Rückmeldestufen für Therapieplanung und –ergebnis werden überprüft. Ende Dezember ist die Datenerhebung für die Baseline (n=270 Patienten) abgeschlossen.
Therapeutenwechsel in der stationären Psychotherapie
Methodik & Technik: Evaluation
S. Bauer, H. Kordy in Zusammenarbeit mit W. Maurer (Panorama Fachklinik Scheidegg)
Ein tragfähiges Arbeitsbündnis gilt als wichtiger Faktor für einen positiven Behandlungsverlauf. Im ambulanten Versorgungsbereich werden durch freie Arzt- und Therapeutenwahl günstige Rahmenbedingungen geschaffen. In der stationären Versorgung sind die Wahlmöglichkeiten für Patienten dagegen sehr begrenzt. So wird z.B. selten die Möglichkeit gewährt, den Bezugstherapeuten zu wechseln. Trotz anfänglicher Skepsis bietet die Panoroma Fachklinik Scheidegg ihren Patienten seit einigen Jahren die Möglichkeit zur freien Therapeutenwahl, d.h. jeder Patient wird bei seiner Aufnahme informiert, daß es ihm freisteht, zu jedem Zeitpunkt seines Aufenthaltes zu einem anderen Therapeuten zu wechseln.
In einer Ergänzungsstudie zur Qualitätssicherung wurde die Akzeptanz und der Effekt dieser Wahlmöglichkeit untersucht. Die Stichprobe umfaßt 738 Patienten. 9,8% der Patienten machten von der Möglichkeit Gebrauch, ihren Therapeuten auf eigenen Wunsch zu wechseln. Bei weiteren 14,5% fand ein Wechsel aufgrund organisatorischer Gründe statt. Es zeigte sich, daß Patienten mit einem Therapeutenwechsel im Durchschnitt etwas länger in der Klinik bleiben (kein Wechsel: 34,8 Tage - SD = 7,9; organisatorisch bedingter Wechsel: 37,2 Tage - SD = 8,0; Wechsel auf eigenen Wunsch: 38,1 Tage – SD = 8,8). Die niedrigste Auffälligkeitsrate (14 %) zeigt sich für Patienten, die den Therapeuten auf eigenen Wunsch wechselten. Diese Gruppe weist außerdem den größten Anteil (42%) an als sehr gut beurteilten Verläufen auf.
Wegen des relativ seltenen Ereignisses "Therapeutenwechsel" sind diese Ergebnisse nur als vorläufig zu betrachten. Insbesondere sind mögliche Verzerrungen durch Kovariaten noch nicht untersucht. Mit einer entsprechend größeren Stichprobe wird dies im kommenden Jahr möglich sein.
Naturheilverfahren als Ergänzung zur Psychotherapie
Methodik & Technik: Evaluation
R. Percevic, H. Kordy in Zusammenarbeit mit B. Bohn (Panorama-Fachklinik Scheidegg)
Obwohl über Naturheilverfahren viel und kontrovers diskutiert wird, gibt es nur wenige empirische Untersuchungen. Besonders gilt das für Naturheilverfahren im psychotherapeutischen Umfeld. In dieser gemeinsam mit der Panoroma Fachklinik Scheidegg durchgeführten Beobachtungsstudie werden Akzeptanz und Effektivität der Naturheilverfahren als Ergänzung zur Psychotherapie untersucht.
Alle Patienten der Klinik erhalten Psychotherapie, als Einzel- oder Gruppentherapie. Ein Teil erhält daneben eine oder mehrere Formen von Naturheilverfahren. Innerhalb dieser Studie wurde der Schwerpunkt auf die Akupunktur und die Anwendung von Blutegeln gelegt. Die Daten wurden routinemäßig im Rahmen der Qualitätssicherung erhoben. In die Studie gehen Daten von n = 1725 Patienten ein, die zwischen 1995 und 2000 in der Panoroma Fachklinik behandelt wurden.
36% der Patienten erhielten Akupunktur und bei 38% wurden Blutegel eingesetzt. Die Indikation für beide waren (psycho-)somatische Symptome. Dementsprechend finden sich für diese Patienten höheren Anfangswerte in der Gießener Beschwerdeliste, während sie sich in der psychischen Beeinträchtigung (GSI der SCL-90R) nicht unterscheiden. Mehr als 90% der Patienten halten die bei ihnen angewendeten Naturheilverfahren für hilfreich, wobei der Grad der erlebten Hilfe mit der Besserungsrate zusammenhängt. Mit Naturheilverfahren behandelte Patienten zeigen höhere Besserungsraten. Nach einer Korrektur der Unterschiede im Ausgangsstatus ist dieser Effekt aber nicht mehr signifikant.
Es konnte also gezeigt werden, daß die Indikation für Naturheilverfahren eingehalten wird. Patienten halten diese Ergänzung für sinnvoll und hilfreich. Die Effektivität konnten wir dagegen nicht nachweisen. Die erwarteten Zusatzeffekte sind möglicherweise zu klein für einen statistischen Nachweis. Eine stärkere Kontrolle der Fehlervarianz in einer experimentellen Studie ist der naheliegende Schritt für die Zukunft.
Ergebnismonitoring: Wofür sind Zwischenerhebungen gut?
Methodik & Technik: Evaluation
R. Percevic, H. Kordy in Zusammenarbeit mit M. Lambert (Brigham Young Univ.) und der Panorama-Fachklinik Scheidegg
Gerade von Seiten der therapeutischen Teams wird häufig gewünscht, Rückmeldungen nicht nur über die erreichten Ergebnisse, sondern auch über Veränderungen im Verlauf zu erhalten, so daß diese noch für die laufenden Behandlungen genutzt werden können. Zur Vorbereitung eines solchen Ergebnismonitorings wird seit März 1999 an der Panorama Fachklinik Scheidegg eine zusätzliche Zwischenerhebung nach im Durchschnitt 17 Tagen durchgeführt. Bei einer durchschnittlichen Therapiedauer von 37 Tagen erfolgt diese damit etwa in der Mitte. Es werden der Ergebnisbogen-45, der Gießener Beschwerdebogen, die direkte Veränderungseinschätzung und die Therapeutische Arbeitsbeziehung erhoben.
Zur Zeit liegen Daten von 240 Patienten vor. Die bisherigen Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen: (1) Wendet man das Auffälligkeitssignal aus dem Stuttgart-Heidelberger Modell auf die Daten der Zwischenerhebung an, so erweisen sich für 30,7% der Patienten die bis dahin erreichten Veränderungen als "auffällig". Für 36,8% der Patienten finden sich auf keiner der angewendeten Skalen mehr Werte mit Krankheitswert. (2) Das Risiko für einen auffälligen Gesamtverlauf – wie üblich zu Therapieende beurteilt - ist bei den zur Zwischenerhebung "auffälligen" Patienten 3,6 mal höher als bei den "nicht-auffälligen" (32,8% zu 9,2%). (3) Der Verlauf bis zur Zwischenerhebung ist nicht prädiktiv für den weiteren Verlauf bis zum Therapieende (Phi=-0.02), d.h. auch die Mehrheit der Patienten (76,3%), welche bis zur Zwischenerhebung wenig positive oder gar negative Veränderungen zeigen, profitieren im weiteren Verlauf der Therapie.
Zwischenerhebungen sind durchaus informativ in Bezug auf das Ergebnis zu Therapieende. Allerdings können derzeit keine Empfehlungen gegeben werden, ob z.B. das erhöhte Risiko für ein "auffälliges" Gesamtergebnis durch eine Verlängerung der Behandlung reduziert werden kann. Ebenso ist offen, ob die bereits zur Zwischenerhebung kaum oder gar nicht mehr beeinträchtigten Patienten bei Vorziehen der Entlassung diesen Stand halten oder weiter verbessern können. Solche Fragen werden in einem Folgeprojekt weiter exploriert.
Operationalisierung der Schwere der Störung
Methodik & Technik: Evaluation
N. Grulke, H. Bailer, H. Kächele
An einem Datensatz von insgesamt 1269 Patienten wurde ein Score entwickelt, der die Schwere der Störung der Patienten einer Psychotherapeutischen Ambulanz repräsentiert. Hierfür wurden drei Selbsteinschätzungsinstrumente (GBB, SCL-90-R, IIP) und zwei Fremdratings (GAF, BSS) herangezogen und ein Globalmaß (GSS) gebildet. Zwischen Selbst- und Fremdeinschätzungen bestehen nur geringe korrelative Zusammenhänge. Patienten, die in stationäre Therapie vermittelt werden, weisen den höchsten, Patienten, deren Problem im Erstinterviewverfahren (EIV) gelöst werden konnte, den niedrigsten GSS-Score auf. Alle anderen Beendigungsarten des EIVs unterscheiden sich nicht nach Höhe des GSS. Patienten, die an der Ambulanz weiterbehandelt wurden, unterscheiden sich nur gering von den Patienten, die nach extern vermittelt wurden. Durch die zukünftige Einbeziehung weiterer Kovariaten (z. B. Motivation des Patienten, Versichertenstatus) wird eine bessere Diskriminierung dieser Gruppen erwartet.