Übersicht / Versorgungsforschung

• Psychosozialer Versorgungsbedarf bei Berufspendlern
  

• Psychosozialer Versorgungsbedarf und Inanspruchnahmeverhalten bei Bahnpendlern
  

• Vergleich einer integrierten psychosomatischen Versorgung mit der herkömmlichen Behandlung in einem internistischen Akutkrankenhaus
  

• Screening von Müttern mit postpartaler Depression
  

• Modalitäten der Versorgung von Müttern mit postpartaler Depression
  

• Nachuntersuchung bei Frauen mit postpartaler Depression
  

• Übersetzung des LIFE ins Deutsche und Kurzversion für postpartale Depressionen
  

• Patientenzufriedenheit in der ambulanten Psychotherapie: zeitlicher Verlauf und Einflüsse
  

• Die therapeutische Arbeitsbeziehung in der ambulanten Psychotherapie: zeitlicher Verlauf und Zusammenhang mit Behandlungserfolg
  

Management & Planung: Epidemiologie
S. Häfner, H. Kordy, H. Kächele

Die Auswirkungen des beruflichen Pendelns auf die körperliche und seelische Gesundheit sind vor allem im psychischen Bereich wenig erforscht, ebensowenig eventuelle positive Auswirkungen des Pendelns. Durch Stadtflucht und Arbeitsplatzverlagerungen wird der Anteil von Arbeitnehmern, die zum Pendeln gezwungen sind, in den nächsten Jahren zwangsläufig weiter ansteigen. Berufspendler geben mehr gesundheitliche, vor allem funktionelle Beschwerden an und fehlen häufiger als Nicht-Pendler krankheitsbedingt am Arbeitsplatz. Insbesondere Fernpendeln (mehr als 45 min. Wegezeit für die einfache Strecke) stellt auf Dauer eine erhebliche zusätzliche gesundheitliche Belastung dar. Risikogruppen unter den Berufspendlern sind Frauen, die deutlich höhere Stress-Scores aufweisen, und Arbeitnehmer im Schichtdienst mit häufiger und schwerer Symptomatik. Immer wieder werden daher präventive Ansätze gefordert, bislang aber kaum umgesetzt. Inwieweit Berufspendler das medizinische Versorgungssystem, insbesondere psychosoziale Beratung, in Anspruch nehmen können, ist weitgehend unbekannt. Vermutlich stellen Berufspendler – trotz höherer Prävalenz psychischer Erkrankungen – auch eine unterversorgte Gruppe im Hinblick auf die Inanspruchnahme von psychosozialen Beratungsangeboten/Psychotherapie dar.

Management & Planung: Epidemiologie
S. Häfner, H. Kordy, H. Kächele

In Zusammenarbeit mit der Deutschen Bahn AG werden 200 Berufspendler in Nah- und Fernverkehrszügen auf den Relationen Stuttgart – Ulm, Stuttgart – Aalen, Stuttgart – Heidelberg, Stuttgart – Mannheim, Stuttgart – Tübingen – Albstadt-Ebingen, Stuttgart – Karlsruhe und Stuttgart – Heilbronn befragt. Geklärt werden soll, welchen Belastungen Bahnpendler ausgesetzt sind und wie sich das Versorgungsangebot optimieren läßt. Der an der FS neu entwickelte Pendlerfragebogen erfaßt neben der Wahl der Verkehrsmittel, der zeitlichen Dauer und den Gründen für das Pendeln auch die subjektive Erlebensweise. Darüber hinaus werden den Probanden der Fragebogen zum Ergebnis von Psychotherapie (EB-45) und der Gießener Beschwerdebogen (GBB-24, Kurzform) vorgelegt. Die Probanden werden auch um Erlaubnis gebeten, telefonisch oder persönlich mit ihnen erneut Kontakt aufzunehmen, um den Inanspruchnahmefragebogen, den Beratungs-/Psychotherapie-Fragebogen, den Fragebogen zur Lebenszufriedenheit (FLZ), den Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SOZU), das Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI), den Fragebogen zu Kontrollüberzeugungen (IPC) und die Münchener Ereignisliste (MEL) auszufüllen. Wenn die Pendler damit einverstanden sind, soll ein persönliches Interview im häuslichen Rahmen oder an der Arbeitsstelle durchgeführt werden. Als Vergleichspopulation ist eine hinsichtlich Alter und Geschlecht parallelisierte Zufallsstichprobe von 200 Nicht-Pendlern vorgesehen. Die Datenerhebung soll von Januar bis Dezember 2001 erfolgen.

Management & Planung: Evaluation
S. Häfner in Zusammenarbeit mit R. Schäfert, J. Röhm, A. Spiess, W. Beischer, H. Wedler (Bürgerhospital Stuttgart)

Zur Klärung der Frage, ob und ggf. in welcher Form die Integration psychosomatischen Denkens in die internistische Akutmedizin für die Patientenbehandlung von Vorteil ist, werden im Bürgerhospital Stuttgart Patientendaten und Behandlungsverfahren der Medizinischen Klinik 2 (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. H. Wedler) und der Medizinischen Klinik 3 (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. W. Beischer) mit bzw. ohne integriertem psychosomatischen Ansatz evaluiert. Die Studie gliedert sich in drei unterschiedliche Abschnitte:
1. Wie fügt sich eine integriert arbeitende internistische Akutklinik in die psychosoziale Versorgungskette einer Großstadt ein? (Erhebung soziodemographischer, diagnostischer und psychosozialer Daten bei sämtlichen Patienten, die in einem Zeitraum von 9 Monaten stationär aufgenommen werden; Erfassung der Vorbehandlungen, des Zuweisungsmodus, der eingesetzten Behandlungsverfahren, der Nachbehandlung und katamnestische Beurteilung nach 6 Monaten).
2. Vergleich der an den gemeinsamen Notaufnahmetagen beider benachbarter Kliniken aufgenommenen Patienten nach den oben genannten Kriterien.
3. Kosten-Nutzen-Analyse des zusätzlichen psychodiagnostischen und psychotherapeutischen Aufwandes in der integriert arbeitenden Medizinischen Klinik 2.
Zur Datenerhebung werden neben soziodemographischen Parametern die Zuweisung zur Klinik, prästationäre Behandlungen, Krankschreibungen und Krankenhaustage erfaßt. Bei Aufnahme und Entlassung werden die somatischen und psychosomatischen Diagnosen dokumentiert und der Beeinträchtigungs-Schwere-Score (BSS) nach Schepank geratet. Bei Aufnahme und in der Katamnese wird die Untersuchung durch den SCL-90-R ergänzt. Geplant ist die Befragung von 1900 Patienten im Studienzeitraum von Juni 2000 bis März 2001. Bei einer Verweigerungsrate von 5 % ist die Akzeptanz bei den Patienten gut. Bis Ende November 2000 konnten 660 stationäre Behandlungsepisoden in die Studie eingeschlossen werden.

Managment & Planung: Evaluation
C.L. v. Ballestrem, M. Strauß, S. Häfner, H. Kächele

Mit einem longitudinalen Modell wurden gebärende Mütter konsekutiv auf postpartale Depressionen untersucht. Das erste Screening fand 6 - 8 Wochen postpartum mit der Edinburgh postnatalen Depressions Skala (EPDS) statt. Mütter mit auffälligen Werten wurden 9 - 12 Wochen postpartum nochmal untersucht. Der Mindestabstand zwischen dem ersten und dem zweiten Screening betrug 3 Wochen. Im Falle eines wiederum auffälligen Wertes wurde ein diagnostisches Interview nach Hamilton (HAMD) durchgeführt und das Beck Depressions Inventar (BDI) ausgefüllt.

Im Verlauf dieses Jahres wurden die noch fehlenden 330 Mütter erhoben, um das Ziel zu erreichen. Insgesamt wurden somit 1102 Mütter zur Teilnahme aufgefordert. 772 Mütter entschlossen sich, teilzunehmen. Dies entspricht einer Teilnahmerate von 70%. 17% der Mütter (N = 132) wiesen in den ersten 2 Monaten postpartum depressive Symptome auf. Bei 4% der Mütter (N = 28) bestanden diese Symptome über den 3. Monat postpartum hinaus.

Kurzfristige depressive Episoden kommen bei relativ vielen Müttern nach der Geburt vor. Längerfristige depressive Zustände konnten in dieser Untersuchungsgruppe nur bei 4% der Mütter beobachtet werden. Es ist jedoch sinnvoll, alle Mütter, die in den ersten Monaten postpartum depressive Symptome schildern, genauer zu beobachten, um langfristig betroffene Mütter sicherer diagnostizieren zu können.
Das Projekt wird von der Dr. Nelly Hahne-Stiftung unterstützt.

Managment & Planung: Evaluation
C.L. v. Ballestrem, M. Strauß, S. Häfner, H. Kächele

Den 28 Müttern, die beim Screening im zweiten und dritten Monat nach der Geburt Symptome einer postpartalen Depressionen zeigten, wurden Versorgungsmöglichkeiten angeboten (Selbsthilfegruppe, ambulante psychiatrische Behandlung, ambulante Psychotherapie, stationäre Therapie). Dabei wurde die Indikationsentscheidung als Teil eines sozialen Aushandelungsprozesses zwischen den Mitgliedern des Teams und den betroffenen Müttern verstanden. Die Angebote wurden den Müttern im Rahmen eines klinischen Interviews entweder an der Forschungsstelle oder im Rahmen eines Hausbesuchs unterbreitet. Es wurde eine adaptive Vorgehensweise gewählt.

5 (18%) der 28 betroffenen Mütter waren an einer Aufnahme in das Versorgungsnetz interessiert. Die anderen Mütter lehnten das Angebot ab. Die meisten Mütter gaben sachliche oder organisatorische Gründe für die Ablehnung des Versorgungsnetzes an.
Die betroffenen Mütter wurden hinsichtlich ihrer Reaktion auf die Versorgungsmöglichkeiten in Form von Kasuistiken beschrieben. Insgesamt konnten 9 verschiedene Prototypen unterschieden werden: Stationäre Therapie und medikamentöse Behandlung, gelungene ambulante Verhaltenstherapie, Depression aufgrund ungünstiger sozialer Bedingungen, ambivalentes Verhalten, oszillierende Symptomatik, gelungene Therapie in der Vorgeschichte, therapieenttäuscht, mangelnde Therapiemotivation, Therapie nicht indiziert.
Das Projekt wird von der Stiftung für Bildung und Behindertenförderung unterstützt.

Management & Planung: Epidemiologie
M. Strauß, C.L. v. Ballestrem, S. Häfner, H. Kächele

Bei postpartalen Depressionen sind oszillierende Verläufe beschrieben worden. Deshalb wird der weitere Symptomverlauf von Frauen aus dem Screeningprojekt verfolgt. 50 Mütter, die beim Screening 6 – 8 Wochen nach der Geburt depressive Symptome zeigten, werden, je nach Aufnahmezeitpunkt in das Screeningprojekt, 12 - 36 Monate nach der Geburt erneut untersucht. Des weiteren wird eine Kontrollgruppe von 50 Frauen, die 6 - 8 Wochen nach der Geburt ohne depressive Symptomatik waren, untersucht. Ziel ist die systematische Dokumentation des Symptomverlaufs von postpartalen Depressionen über ein Beobachtungsfenster von 36 Monaten.
Basierend auf dem LIFE-Interview (Longitudinal Interval Follow-up Evaluation) wurde eine Kurzversion, die auf postpartale Depression zugeschnitten ist, erarbeitet. Das LIFE ermöglicht eine longitudinale Verlaufskontrolle von psychischen Erkrankungen. Das Interview wird in dieser Studie primär telefonisch durchgeführt.
Die Testbatterie beinhaltet des weiteren die Edinburgh Postnatale Depressionsskala (EPDS), die Allgemeine Depressionsskala (ADS), den Fragebogen zu sozialer Unterstützung (SOZU), die Symptomcheckliste (SCL-90-R), das Inventar zur Erfassung interpersoneller Probleme (IIP) und den Bielefelder Fragebogen zu Partnerschaftserwartungen (BFPE). Diese Fragebögen werden postalisch eingesetzt. Die Studie ist bereits angelaufen.
Das Projekt wird von der Dr. Nelly-Hahne-Stiftung gefördert.

Methodik & Technik: Epidemiologie
M. Strauß, C.L. v. Ballestrem, S. Häfner, H. Kächele

Nach den guten Erfahrungen mit dem LIFE-Interview (Longitudinal Interval Follow-up Evaluation) in der Katamnesephase der MZ-ESS Studie kommt das LIFE erneut zum Einsatz. Das LIFE ermöglicht eine longitudinale Verlaufskontrolle von psychischen Erkrankungen basierend auf Expertenratings.
Im Zuge der Follow-up Studie bei Frauen mit postpartalen Depressionen wurde das LIFE zunächst komplett ins Deutsche übersetzt. Basierend auf dem LIFE wurde daraufhin eine Kurzversion, die auf postpartale Depression zugeschnitten ist, erarbeitet. Die Version deckt alle in der LIFE Originalversion enthaltenen Bereiche ab; die Elemente, die mit postpartalen Depressionen nicht im engeren Zusammenhang stehen, werden jedoch in komprimierter Form erfaßt. Geplant und begonnen wurde die Dokumentation des Symptomverlaufs von postpartalen Depressionen über einen maximalen Zeitraum von 36 Monaten.
Das Projekt wird von der Dr. Nelly-Hahne-Stiftung gefördert.

Management & Planung: Evaluation
S. Kraft, B. Puschner, H. Kordy

Patientenzufriedenheit gewinnt als Aspekt der Qualitätssicherung auch in der Evaluation ambulanter Psychotherapie zunehmend an Bedeutung. Hierbei interessiert neben der Höhe der Patientenzufriedenheit und deren Verlauf während der psychotherapeutischen Behandlung vor allem, welche Faktoren sich auf diese im Zuge zunehmender "Konsumentenorientierung" relevante Größe auswirken.
Die Patientenzufriedenheit wird in der Studie zur Optimierung ambulanter Psychotherapie anhand des ZUF-8 erhoben, der acht Items umfaßt. Der ZUF-8 wird den Studienteilnehmern zu allen Erhebungszeitpunkten mit Ausnahme des Therapiebeginns vorgelegt.
Die Analyse der bisher für das erste Beobachtungsjahr vorliegenden Daten zeigten, daß in dieser Stichprobe von privatversicherten Patienten die überwiegende Mehrheit (87,3%) mit ihrer ambulanten Psychotherapie zufrieden sind – und dies gilt relativ gleichmäßig über das ganze erste Beobachtungsjahr hinweg. Auch die acht Einzelitems werden über das erste Jahr hinweg recht konstant eingeschätzt.
Die Gesamtzufriedenheit korreliert hoch mit der Einschätzung der therapeutischen Arbeitsbeziehung durch die Patienten (r = 0,81), während der Zusammenhang mit der Einschätzung der therapeutischen Arbeitsbeziehung durch die Therapeuten schwach ist (r = 0,19).
Weiter wurde untersucht, inwieweit die Wartezeit (Zeitraum zwischen der Antragstellung des Patienten auf Kostenerstattung bis zur Zusage der Kostenübernahme durch die Krankenversicherung) sowie die Anzahl der zugesagten Sitzungen sich in der (Un-) Zufriedenheit mit der Anfangsphase der Psychotherapie niederschlagen. Korrelationen von jeweils r = -0,02 sprechen nicht für einen solchen Zusammenhang.

Management & Planung: Evaluation
S. Lengning, B. Puschner, H. Kordy

Der therapeutischen Arbeitsbeziehung wird eine für den Behandlungserfolg zentrale Rolle im psychotherapeutischen Prozess zugeschrieben. Das longitudinale Design der Studie "Mit Transparenz und Ergebnisorientierung zur Optimierung der psychotherapeutischen Versorgung" eröffnet die Möglichkeit, diesen Zusammenhang sowohl aus Therapeuten- als auch aus Patientenperspektive im zeitlichen Verlauf zu untersuchen.
Erfaßt wird die therapeutische Arbeitsbeziehung mittels einer Variante des Fragebogens "Hilfreiche Beziehung" (HA) nach Luborsky und Mitarbeitern. Die elf Items werden den Patienten über den zweijährigen Beobachtungszeitraum insgesamt fünfmal (Beginn, zwei zufällig gewählte Zwischenerhebungen, nach 1 1/2 Jahren sowie nach zwei Jahren) zur Bearbeitung vorgelegt. Die behandelnden Therapeuten werden zweimal um ihre Einschätzung gebeten (Beginn und nach 1 1/2 Jahren). In diese vorläufige Auswertung gehen die Daten von 700 Patienten ein (Anfangserhebung); entsprechende Teilstichproben für die Zeitpunkte 4, 8, 16 und 26 Wochen umfassen je ca. 150 Zwischenerhebungen, während für die späten Erhebungen, d.h. nach 40 bzw. 52 Wochen, erst je ca. 80 Patienten befragt wurden.
Die HA wird von den Patienten mit im Mittel 1,76 bereits zu Therapiebeginn sehr positiv eingeschätzt. Diese positive Einschätzung bleibt über das gesamte erste Jahr hinweg auf diesem Niveau (1,56 bis 1,85). Die Items "seit kurzem fühle ich mich besser" und "ich kann nun absehen, daß ich vielleicht die Probleme bewältigen kann, wegen derer ich in Behandlung kam" zeigen erwartungsgemäß den tiefsten Mittelwert zu Behandlungsbeginn (0,71 und 0,73), allerdings sind die Werte auch nach einem Jahr niedrig (0,87 und 1,0). Die prognostische Stärke der HA für die kurzfristige Änderung der Symptome ist eher gering (Korrelation HA-Beginn mit Änderung der SCL-90-GSI nach 26 Wochen: -0,04 bzw. nach 52 Wochen: -0,013). Dieses im Vergleich zur Literatur überraschende Ergebnis ist allerdings nach Abschluß der 1-Jahreserhebung noch genauer zu untersuchen.